Con 39 años, hacía deporte, montaña, running, spinning… El dolor comenzó de repente, sin avisar … Todo se paró….Subir un escalón era saltar un muro de dos metros… llegué a pensar que ya estaba desahuciada o quizá loca.
Texto médico
Mujer de 39 años, había sido atendida por reumatología sin encontrarle patología. Estaba en tratamiento con paracetamol tramadol, antiinflamatorios, duloxetina, pregabalina, con poco beneficio.
Era previamente una mujer muy deportista. Tenía dolor severo progresivo, limitante, en columna lumbar, pelvis, caderas, hombros, con rigidez matutina. Había perdido peso. Había astenia importante. No tenía lesiones cutáneas ni cuadro digestivo. Su padre tenía psoriasis. Una hermana tenía tiroiditis.
La exploración estaba alterada: limitación de flexión de columna lumbar y limitación de las caderas.
Se le habían realizado pruebas: HLA B27 negativo. Había captación en la gammagrafía en columna y hombros.
Con esta información el cuadro era concordante con espondiloartritis psoriásica: dolor en columna, hombros, caderas, pélvico, con rigidez matutina, y familiar en primer grado con psoriasis.
En la RM tenía discreto derrame coxofemoral bilateral y marcado edema en los músculos e inserciones tendinosas y fascias posteriores a la cadera. Las sacroilíacas eran normales. No había claros datos de espondiloartritis en la columna. En la RM de hombros había focos de edema en áreas de inserción tendinosa.
Mejoró parcialmente con indometacina, por lo menos podía caminar, pero seguía con limitación muy importante.
El tipado genético mostró la presencia de HLA DQ2.5 y de DQ8. La biopsia duodenal mostró 19 linfocitos CD3 por cada 100 enterocitos.
Con dieta sin gluten la evolución fue lentamente favorable. A los tres meses estaba algo mejor, muy lejos de bien. Había podido bajar la dosis de indometacina. La RM de la pelvis había mejorado pero seguía con inflamación. Al año de iniciar dieta la mejoría era clara – de a duras penas poder caminar y dolor severo no controlado, a poder caminar varios kilómetros – sin embargo seguía con importante limitación, por lo que prescribí tratamiento biológico anti TNF que no llegó a iniciar. Posteriormente siguió mejorando con dieta y empeoraba del dolor si tomaba gluten. Pudo recuperar vida normal y práctica de deporte, aunque con fluctuaciones. Los focos de inflamación en la RM remitieron. En abril del 2023 he prescrito iniciar salazopirina por mejoría clínica incompleta.
Comentario
El diagnóstico es espondiloartritis psoriásica y sensibilidad al gluten. Las dos enfermedades son difíciles de diagnosticar porque no se ven en ninguna analítica. Es necesario conocerlas y tener alta sospecha clínica. En este caso no se habían reconocido. La paciente recibía el tratamiento habitual para el dolor crónico no explicado: antiinflamatorios, paracetamol, tramadol, antidepresivos, antiepilépticos.
La artritis psoriásica puede producir dolor y limitación muy severo con analítica normal, y cuando solo afecta a la columna y las caderas sin artritis periférica puede fácilmente confundirse con fibromialgia. Produce inflamación de las uniones entre tendones y huesos. Habitualmente, no siempre, afecta a las sacroilíacas. Se puede tener artritis psoriásica sin tener psoriasis. Es importante el antecedente familiar de psoriasis. En este caso el diagnóstico se basó en la historia clínica, – la anamnesis y la exploración- corroborado por la inflamación /edema en las RM.
La sensibilidad al gluten no da la cara en la analítica, no hay prueba que demuestre la sensibilidad al gluten. Se asocia con artritis psoriásica. En este caso había sospecha clínica por la artritis psoriásica, el dolor, y el cansancio. Busqué la enteropatía por gluten Marsh 1 con susceptibilidad genética sin encontrarla. Mejoró con dieta y empeora si toma gluten. Este caso es concordante con la publicación de dieta sin gluten en dolor lumbar crónico ( Med Hypotheses 2020 Feb) en la que se describe que una proporción importante de los pacientes con dolor lumbar crónico que responden a dieta sin gluten no tienen ni susceptibilidad genética ni biopsia duodenal alterada. En este caso había susceptibilidad genética pero la biopsia duodenal fue normal.
El tratamiento de la sensibilidad al gluten ha ido seguido de lenta mejoría hasta poder recuperar vida normal sin necesidad de tratamiento biológico anti TNF. La respuesta se ha mantenido durante muchos años. Inició dieta en 2015. El texto de la paciente y el mío son de abril de 2023.
Contado por el paciente
Con 39 años, hacía deporte casi cada día, montaña, running, spinning…tenía una vida muy activa.
En 2014, un día de octubre, de repente y sin avisar, apareció un dolor en la parte baja de la espalda que vino para quedarse. Ese fue el comienzo, después el dolor se extendió a la cadera y las articulaciones y vino el anquilosamiento, los dolores, la rigidez y el cansancio y entonces todo se paró. Subir un escalón era saltar un muro de dos metros.
Después de buscar y preguntar qué me estaba pasando sin hallar respuestas, llegué a pensar que ya estaba desahuciada o quizá loca. Un día, tras mucha búsqueda dimos con la clave y con el especialista que sabía lo que estaba pasando y qué lo provocaba, EL GLUTEN!! Quién lo iba a pensar!!!
Tras un año completo sin gluten empezó la mejoría y volvieron casi todas las fuerzas para seguir viviendo la vida que tenía antes de que pasara todo esto….He de decir que el camino no ha sido fácil y que hay que tener paciencia y perseverancia y que cuando ya me estaba preparando con las vacunas indicadas para recibir medicación anti TNF, de repente un año y un mes después de comenzar con la dieta sin gluten empezó la mejoría espectacular. Ahora, cada vez que ingiero algún alimento con gluten sé que al día siguiente tendré dolor de articulaciones, no falla.